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我为残友讲政策| 医保报销哪些?不报销哪些?报销多少?

发布时间:2021-02-19 发布人:本站编辑浏览次数:

基本医疗保险的三个基本问题:报销哪些?不报销哪些?报销多少?

 
报销哪些:

一般情况下只有去定点医疗机构就医购药,才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算,报销的钱更多。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目(医用耗材)目录、医疗服务设施范围(以下简称“三个目录”)内的医疗费用,才可以报销。

医保基金有起付标准和最高支付限额,即起付线和封顶线。


起付线:指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。


封顶线:指的是医保基金的最高支付限额。

参保人员在外地因急诊、抢救不能前往参保地或省内异地联网医疗机构刷卡就医,在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用,可由参保人员先行垫付,回参保地后向医保经办机构申请手工报销。

 
不报销哪些:
不属于“三个目录”内的医疗费用,医保基金不予支付。如:整容手术、保健药品、避孕药品。应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,医保基金不予支付。

应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付。如:涉及第三人的交通事故。

应当由公共卫生负担的医疗费用,医保基金不予支付。如:传染病(例如:结核、艾滋病)的预防工作。

在境外就医的医疗费用,医保基金不予支付。

 
报销多少:

医保是按一定比例报销的,报销比例越高,能报销的钱越多。

一般来说,参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例;职工医保参保人的报销比例>城乡居民医保参保人的报销比例。

由于各统筹区的医保政策不同,报销比例也会有所差异。

举例说明:老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类药品费用9000元,乙类药品费用7000元,医药费总计16000元。假设乙类药品费用的自付比例为20%,老王参加的市城乡居民医保的报销比例为80%,起付线为300元。

医保能报销的费用我们使用以下计算公式:(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用。代入数字:[(9000+7000)-7000×20%-300]×80%=11440。也就是说,医保能给老张报销的费用是11440元,老王需要自付的医药费,就是16000元减去这个数,等于4560元。

基本医保报完后,如符合大病保险报销的条件,可享受大病保险报销政策,进行再次报销。如果患者是贫困人口,经基本医保、大病保险报完后剩余的部分,还可享受医疗救助政策。


来源:省残联