各市（地）残联、卫生计生委：

为进一步推进残疾人精准康复服务行动开展，贯彻落实《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（黑卫家庭发〔2018〕56号）精神，省残联、省卫生健康委共同制定了《“因人施策式”残疾人家庭医生签约康复服务品牌实施方案》，现印发给你们，请结合本地本部门工作任务和工作职责，认真组织实施。

黑龙江省残疾人联合会     黑龙江省卫生健康委员会

2018年11月23日

“因人施策式”残疾人家庭医生签约康复服务品牌实施方案

为进一步推进残疾人精准康复服务行动开展，贯彻落实好原省卫生计生委、省残联、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅联合下发的《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（黑卫家庭发〔2018〕56号）精神，打造“因人施策式”残疾人家庭医生签约康复服务，结合我省工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以满足残疾人基本医疗卫生与康复服务需求为导向，以全省残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基础，依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院及村卫生室（以下简称基层医疗卫生机构）组建的家庭医生团队，为残疾人提供基本医疗、基本公共卫生以及精准康复服务的家庭医生签约服务，为实现“因人施策式”残疾人精准康复服务目标提供有力保障。

二、签约对象

具有本省户籍并持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的各类残疾人，以及未办理《残疾人证》的0-6岁残疾儿童。

三、工作目标

以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基数，到2020年，全省有需求的残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务覆盖率达80%以上，农村建档立卡贫困残疾人和城乡低保、低收入家庭和重度残疾人签约全覆盖。

四、服务方式

实施“1+N”签约模式，即以基层医疗卫生机构的家庭医生团队为主体，将社区（村）残疾人专职委员、康复协调员纳入团队。二级以上医院专科医师参与家庭医生团队建设（1+1+X），为残疾人精准康复服务提供指导。

（一）“普惠式”基础性服务包

1.免费基本公共卫生服务。以国家基本公共卫生服务项目为基础，优先为符合条件的签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，实施动态管理，对65岁以上老年残疾人每年提供一次健康体检服务。

2.健康指导。对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的康复方案和干预措施，提供康复咨询及康复用药、训练指导。为残疾人家庭的新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

3.门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至二、三级医疗机构（或者一、二级医疗康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回城乡基层医疗机构继续康复的，家庭医生优先为其提供家庭病床以及康复服务。

（二）“因人施策式”个性化服务包

各地、各基层医疗卫生机构要按照残疾人家庭医生签约服务个性化康复服务内容（附件），为签约残疾人提供个性化的功能评估、康复指导、康复训练、心理疏导、转诊转介等服务。

各地可以结合当地实际，在此基础上进一步充实细化基础性服务包和个性化服务包。

五、服务流程

（一）签订协议

残疾人家庭医生签约团队成员根据社区（村）残疾人专职委员提供的残疾人名单，与对有签约意愿的残疾儿童和持证残疾人签订家庭医生签约服务协议书，残疾儿童、智力残疾人及精神残疾人可由其监护人代签协议书。

（二）建立健康档案

为已签约的残疾人建立健康档案。档案中除包含国家基本公共卫生服务规范要求的健康档案的内容外，还可填写个人信息补充表，以便信息查询和统计。

（三）分类管理

根据所采集到的信息，对残疾人进行分类管理。对照《黑龙江省残疾人基本康复服务目录》，对残疾人康复需求进行初步评估。需要进行转介服务的，由社区（村）残疾人专职委员或康复协调员协助家庭医生签约团队转至康复机构进行康复训练；不需要转介服务的，根据残疾人康复需求提供个性化康复服务。    

六、资金结算方式

（一）基础性服务包结算方式

家庭医生为签约残疾人提供的基本公共卫生服务、转诊预约等属于基本医疗服务和基本公共卫生服务范围的，按医保基金结算和基本公共卫生服务经费支付的办法执行。

（二）个性化服务包结算方式

各基层医疗卫生机构向当地残联、卫生计生部门申请，成为残疾人精准康复定点康复评估机构和定点康复服务机构。定点康复服务机构为签约残疾人提供的个性化康复服务，由当地残联直接与基层医疗卫生机构进行费用结算，医疗卫生机构根据内部考核结果分配到家庭医生签约团队。

七、工作要求

（一）加强领导

各地要切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作的工作机制，积极通过政府购买服务和残疾人精准康复服务等项目，加强残疾人家庭医生签约服务经费保障，为残疾人家庭医生签约服务创造政策和资金等保障条件。各级卫生计生部门、残联要主动作为，紧密配合，大力宣传有关残疾人的各项优惠政策，对残疾人的康复意愿进行全面摸底，建立相关工作台账。

（二）完善服务

各地要结合当地实际，按照《残疾人家庭医生签约服务指导手册》相关要求不断优化残疾人家庭医生签约服务流程，切实加强入户宣传、评估和签约，加强对申请服务、制定服务方案、实施医疗和精准康复服务、费用结算、残疾人服务评价以及总结的全过程管理，不断提高服务质量和水平。各级残联要主动利用全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新等有关数据，与卫生计生部门共享残疾人信息，配合家庭医生团队做好与残疾人的对接和签约服务工作，并及时将家庭医生签约服务内容录入残疾人精准康复数据管理系统。

（三）夯实队伍

各地卫生计生部门、残联要加强联动协作，采取有效措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。卫生行政部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技术、康复评估等方面的学习培训，不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。各级残联要开展对社区（村）残疾人专职委员、康复协调员的培训，助力家庭医生签约服务。

（四）强化监督

各地卫生计生部门、残联每年要对残疾人家庭医生签约情况进行绩效评估，已签约的残疾人续约率达到80%以上。基层医疗卫生机构要开展残疾人家庭医生签约服务内部绩效考核，规范残疾人康复档案管理，按要求填写残疾人精准康复服务手册，努力做好残疾人签约服务工作。

附件：残疾人家庭医生签约服务个性化康复服务内容（试行）

来源：省残联